Régurgitation bébé – Comprendre scientifiquement

Normalement, les aliments sont transportés le long du tube digestif subissant des actions mécaniques (broyage, déchiquetage, malaxage…) et chimiques (digestion acide et enzymatique…).

Le lait, premier aliment du nourrisson, va commencer sa digestion en passant de la bouche à l’estomac. Il doit poursuivre son cheminement dans le reste du tube digestif, afin de subir sa transformation assimilable.

Régurgitation Bébé :

En arrivant dans l’estomac, le lait subit un brassage, est mélangé aux sucs gastriques (eau, acide chlorhydrique, enzymes). Pour une digestion idéale, le pH de l’estomac est compris entre 1,5 (pendant la nuit) et 5 (en début de digestion) : les enzymes gastriques fonctionnent à pH acide.

Le produit de la transformation par l’estomac est une pâte, appelée chyme (ou bol alimentaire) qui se déverse dans le duodénum par le pylore. Un certain nombre d’éléments sont censé empêcher le retour du lait vers l’œsophage, mais parfois, le reflux gastro-œsophagien (RGO) s’effectue.

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* L’ensemble des exercices cités, ont été élaboré pour faciliter le travail de l’ostéopathe, et celui des parents. Je vous en parlerai plus spécifiquement à la fin de l’article.

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1- Le nerf vague et le péristaltisme: cause de régurgitation du bébé

Il fonctionne de manière efférente et crée une synapse avec les ganglions venant du plexus intrinsèque de l’estomac (Auerbach pour la couche musculaire et Meissner pour la couche sous-muqueuse). Son origine crânienne le fait se cheminer le long de l’oesophage. Mais avant d’y parvenir, il doit passer par un étroit canal, le foramen jugulaire.

Une compression entre l’occiput et l’os temporal, lors de l’accouchement peut générer une compression sur le nerf vague et perturber alors le message du nerf vague. En effet, les nerfs du corps humain ne supporte pas bien la compression, et l’information véhiculée s’en trouve toujours modifiée. C’est pourquoi, nous accorderons une importance toute particulière à ce niveau. Le nerf vague contracte l’estomac, relâche le pylore, produit une muqueuse, du chlorure d’hydrogène et de la pepsinogène.

L’innervation orthosympathique de l’estomac vient du segment T6-9. À travers ce système neurologique, des dorsalgies peuvent se manifester dans cette zone du à un problème gastrique.

Le système orthosympathique va diminuer les contractions de l’estomac, créer une vasoconstriction des artères de l’estomac, réduire les sécrétions gastriques et contracter le pylore. Le diaphragme, quant à lui, est gouverné par un nerf (un gauche et un à droite), issus des vertèbres cervicales ( C3/C5 ) : le nerf phrénique. Pour bien fonctionner, ces nerfs doivent véhiculer la bonne information :

EXERCICE N°1.

 

2- Régurgitation bébé – Le nourrisson se recroqueville sur lui-même

Cette chaine antérieure est la résultante des facias antérieures du corps. Il faut donc le libérer des ces tensions, pour de pas en entrainer au niveau de son ventre. Il pourra ainsi s ‘allonger sur le dos en étant totalement relâché. De même, sur un plan anatomique, l’œsophage se trouve dans l’étage coeur/poumon. Le muscle diaphragme fait office de séparation entre l’étage pulmonaire et l’étage viscérale.

 

Au moment où les aliments (dans l’œsophage) passe le diaphragme, ils arrivent dans l’estomac. Si le diaphragme ne fonctionne pas correctement pour différentes raisons, ou si le fonctionnement de l’estomac est altéré par :

• La mauvaise mobilité des lombaires hautes (pilier du diaphragme),
• La mauvaise mobilité des dorsales (influence sur la mobilité des insertions thoraciques du diaphragme (T6/T12), influence du système orthosympathique de l’estomac (T6/T9),
• Mauvaise mobilité des cervicales, innervation du diaphragme au niveau de C3, C4, C5, alors celui-ci n’assure plus son rôle pour empêcher les reflux gastro-œsophagien (RGO). Il faut donc contribuer à assurer une bonne mobilité de la colonne vertébrale dans son ensemble : EXERCICE N°2.

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3- L’importance du muscle diaphragme sur la régurgitation du bébé.

Son rôle est primordial , il contribue à exercer une zone de haute pression sur la partie de l’œsophage à son niveau, par l’intermédiaire du sphincter œsophagien inférieur. Contrairement au sphincter supérieur de l’œsophage (un véritable anneau musculaire, sphincter anatomique proprement dit), le sphincter inférieur de l’œsophage est une notion physiologique fonctionnelle. Il s’agit d’une zone de 4 cm environ située au niveau du bas œsophage, et dotée d’une pression de repos de 10-30 mmHg, à l’origine de la continence gastro-œsophagienne. Normalement, la pression dans l’œsophage est toujours supérieure de 5 à 10 mm Hg à celle de l’estomac. Ce sphincter joue donc un rôle majeur dans la lutte contre la régurgitation bébé. Il ne se relâche normalement qu’à la fin de la déglutition du nourrisson.

Le sphincter inférieur de l’œsophage est la région barrière entre l’œsophage et l’estomac. Par son tonus musculaire, il est la composante la plus importante de la jonction œsophago-gastrique, une zone physiologique de haute pression qui a pour fonction majeure d’empêcher la remontée du contenu gastrique acide dans l’œsophage (Oezcelik et al., 2011).

Une autre de ses fonctions est de s’ouvrir pour laisser passer le bol alimentaire dans l’estomac lors de la déglutition, ainsi que de s’ouvrir pour laisser passer l’air intragastrique lors de la distension gazeuse de l’estomac.

Au niveau anatomique, le SIO est composé de muscles de 2,4 à 4,5 centimètres de longueur avec des caractéristiques physiologiques différentes (Herchcovici et al, 2011).

La partie supérieure est située dans le hiatus diaphragmatique, alors que la section inférieure est intra-abdominale. Le SIO est une région de dilatation luminale en forme de vestibule, avec l’épaississement de la muqueuse et de la couche musculeuse œsophagienne . La portion distale du vestibule est marquée par l’anneau de Schatski, qui se trouve à la jonction de l’épithélium squameux de l’œsophage et de l’épithélium cylindrique de l’estomac. Des mesures par manométrie ont identifié deux muscles composant le SIO, un muscle intrinsèque et un muscle extrinsèque :

• Le muscle intrinsèque est plus épais que la musculeuse du corps œsophagien et est formé de fibres de muscle lisse arrangées en forme semi-circulaire (Oezcelik et al., 2011).
• Le muscle extrinsèque du SIO est composé du diaphragme crural, qui entoure le SIO sur 2 à 4 centimètres dans sa région proximale. Elle exerce une contraction phasique au moment de l’inspiration ainsi qu’une contraction tonique en tout temps, ce qui permet d’élever la pression exercée par le SIO. De plus, la partie gauche du SIO est composée de fibres musculaires gastriques obliques qui se contractent à la stimulation vagale.

Les niveaux les plus élevés du tonus sont situés à la jonction des muscles intrinsèque et extrinsèque, au point d’inversion respiratoire, là où la pression positive intraabdominale devient la pression négative intrathoracique (Herchcovici et al, 2011).

Le SIO est innervé par les nerfs sympathiques splanchniques et le nerf vague. Les voies afférentes font relais au niveau du noyau du tractus solitaire dans le bulbe rachidien, alors que les voies efférentes proviennent des fibres préganglionaires du noyau dorsal moteur du nerf vague.

Ces noyaux composent le complexe vagal dorsal ayant pour rôle la coordination du contrôle réflexe du sphincter.

La stimulation du noyau dorsal moteur du nerf vaguencaudale à l’ouverture du quatrième ventricule cérébral produit la relaxation du SIO, alors que la stimulation de sa portion rostrale produit la contraction du SIO.

D’autres composantes extra-œsophagiennes, mais appartenant à la jonction œsophagogastrique, sont essentielles à sa fonction. Le péritoine viscéral et le ligament phréno-œsophagien recouvre l’œsophage au niveau intra-abdominal :

• Le ligament phréno- œsophagien est une couche fibreuse de tissu conjonctif provenant du diaphragme crural, qui fixe le SIO dans la cavité abdominale, empêchant ses deux éléments extrinsèque et intrinsèque de s’éloigner (Von Diemen et al., 2016).
• L’angle de His est formé par l’angle entre la jonction œsophago-gastrique et l’œsophage distal, agissant comme une valve dans la prévention du reflux gastrique dans l’œsophage (Menezes et Herbella, 2017).

Ces éléments de la jonction œsophago-gastrique participent à remplir la fonction barrière entre l’estomac et l’œsophage. Des mesures manométriques de la jonction œsophago-gastrique ont démontré des variations de la pression sous forme oscillatoire avec la respiration.

L’ensemble de ses composantes, avec le SIO, assure la protection de la muqueuse œsophagienne contre le contenu acide de l’estomac. Le rôle diaphragmatique est donc essentiel :

EXERCICE N°3.

 

4- Le gradient de pression thoracoabdominal augmenté peut avoir des conséquences sur les RGOs. 

En effet, la pression engendrée par le SIO peut être égalisée, ou même dépassée par le gradient de pression thoracoabdominal, ce qui favorise la régurgitation bébé en contraignant le contenu gastrique à se diriger d’une région de pression forte, l’abdomen, à une région de pression faible, l’œsophage, dont la variation de pression est équivalente à la variation de pression intrathoracique (ou pleurale) (Wang et al., 1993).

Les voies aériennes supérieures sont entourées par la pression atmosphérique alors que les voies respiratoires inférieures sont entourées par la pression pleurale. Ceci explique les variations dans l’intensité de l’obstruction selon les phases de la respiration, soit en inspiration ou en expiration (Acres et al,. 1981).

La pression dans les voies aériennes supérieures (VAS) est souvent sub-atmosphérique lors de l’inspiration forcée, ce qui réduit leur diamètre, reliée à une pression transmurale (la pression atmosphérique soustraite de la pression intratrachéale) plus élevée au niveau de l’obstruction (Acres et al,. 1981). Cette réduction du diamètre et l’augmentation de l’obstruction qui en résulte augmentent encore plus le travail inspiratoire nécessaire pour un débit aérien adéquat. Cette augmentation du travail inspiratoire entraine une pression intrathoracique encore plus négative, ce qui entraine un cercle vicieux augmentant le risque de survenue des remontées acides du bébé. L’expiration réduit l’obstruction des VAS et diminue la pression transmurale en augmentant la pression à l’intérieur des VAS (Acres et al,. 1981).

Lors d’obstruction des voies aériennes intrathoraciques, l’effet est contraire. Les voies intrathoraciques sont plutôt soumises à une pression pleurale négative lors de l’inspiration, ce qui a tendance à augmenter le diamètre des voies aériennes et réduire une obstruction à cet endroit en diminuant la pression transmurale (Acres et al,. 1981)

L’obstruction intrathoracique est avant tout à l’expiration, lorsque le diamètre des bronches et de la trachée diminue sous l’effet du recul élastique du parenchyme pulmonaire. La pression transdiaphragmatique (Pdi) est définie comme la somme en valeur absolue des variations des pressions gastrique et œsophagienne (en sus et sous diaphragmatique).

La pression transdiaphragmatique peut s’écrire ainsi : Pdi= Pab-Ppl

Pab= Pression abdominale Ppl= Pression pleural

À mesure que le Diaphragme se contracte et descend, la Pab augmente et la Ppl diminue. Le diaphragme du nourrisson est plus aplatit, il possède donc une faible pression de réserve inspiratoire. Il est donc primordial d’équilibrer les tensions entre le système pulmonaire et le système viscéral pour faciliter les phénomènes de pressions mis en jeu et donc diminuer la régurgitation du nourrisson : EXERCICE N°4.

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5- L’estomac et le diaphragme joue un rôle dans la régurgitation du bébé.

Si une ascension se met en place, alors le cardia franchit la barrière du sphincter œsophagien inférieur. Le cardia constitue la partie supérieure de l’estomac qui communique directement avec le sphincter inférieur de l’œsophage. Cette zone de transition entre l’œsophage et l’estomac est définie anatomiquement (cardia anatomique). Elle se caractérise également par un changement de type de muqueuse.

En effet, dans l’œsophage, la muqueuse est de type malpighienne alors que dans l’estomac, la muqueuse est de type glandulaire. Cette zone entre les frontières des deux muqueuses s’appelle le cardia muqueux. Il se distingue du cardia musculaire présent sous la forme d’un sphincter appelé le sphincter cardial. Ce sphincter joue un rôle important dans la déglutition du bébé. Il se relâche pour faciliter le transfert de nourriture de l’œsophage vers l’estomac et se contracte pour empêcher les aliments de refluer de l’estomac vers l’œsophage. le phénomène de reflux peut augmenter la distension de l’estomac et la production des sécrétions gastriques acides. On travaillera donc le relâchement autour de l’estomac afin de faciliter sa mobilité intrinsèque et donc son bon fonctionnement :

EXERCICE N°5.

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Bien que la majorité des remontées acides du nourrisson soient physiologiques, des RGOs pathologiques peuvent se manifester chez une partie de la population pédiatrique et provoquer des conséquences néfastes sur la santé du nourrisson. Un RGO pathologique est défini comme le passage du contenu gastrique dans l’œsophage résultant en signes cliniques problématiques ou complications pour le nourrisson (Sherman et al., 2009).

Le symptômes de la régurgitation bébé peut être regroupée en symptômes intra et extra-œsophagiens.

• Les symptômes intra-œsophagiens, en plus des régurgitations, sont surtout des douleurs abdominales ou rétrosternales qui résultent en une irritabilité excessive chez le nourrisson (Lightdale et Gremse, 2013). L’irritabilité rend le nourrisson intolérant à la prise de lait (au sein ou par biberon) et peut produire un retard dans sa prise de poids, par diminution de l’apport calorique nécessaire pour sa croissance (Liu et Wong, 2012). Dans les cas sévères, il peut y avoir présence d’œsophagite, une inflammation de la muqueuse de l’œsophage suite à une irritation par le contenu acide des RGOs, pouvant provoquer des saignements digestifs.

• Les symptômes extra-œsophagiens sont souvent provoqués par des RGOs remontant jusqu’au larynx, oropharynx ou nasopharynx, appelés reflux laryngopharyngés (Galluzzi et al., 2015). Ces reflux peuvent passer de la sphère digestive au système respiratoire et provoquer des pneumonies d’aspiration à répétition (Liu et Wong, 2012). L’irritation des VAS est connue pour provoquer des pathologies de la sphère ORL incluant de la toux sèche, une rhinite chronique et des otites moyennes aiguës récurrentes (Galluzzi et al., 2015). Les reflux laryngopharyngés ont le potentiel d’activer des réflexes vagaux, les chémoréflexes laryngés, qui produisent une importante inhibition cardiorespiratoire responsable de pathologies graves et parfois mortelles (Praud, 2010). Ces pathologies incluent la laryngite de reflux, les événements cardiorespiratoires (apnées-bradycardies-désaturations) fréquents du nourrisson prématuré, les malaises graves du nourrisson et probablement certains cas du syndrome de mort subite du nourrisson (Brisebois et al., 2014).

• La survenue de vomissements chez un nourrisson de 3 semaines (entre 10 jours et 3 mois maximum), le plus souvent un garçon, après un intervalle libre asymptomatique, se majorant de jour en jour, avec un appétit conservé, doit faire évoquer une sténose hypertrophique du pylore, à fortiori s’ils s’accompagnent d’une cassure de la courbe pondérale. L’examen clinique (palpation de l’olive pylorique et visualisation d’ondulations péristaltiques), le cliché d’ASP (dilatation gastrique importante et grisaille en dessous) et l’échographie (augmentation de volume du muscle pylorique) confirment le diagnostic. Le traitement sera chirurgical.

Les vomissements alimentaires répétés depuis la naissance aux changements de position, accompagnés de régurgitations, associés ou non à des bronchopneumopathies à répétition, évoquent l’existence d’un reflux gastro-oesophagien objectivé surtout par la pH-métrie ,

Les vomissements peuvent s’intégrer dans le tableau d’une intolérance ou d’une allergie alimentaire: allergie aux protéines du lait de vache et maladie coeliaque (intolérance au gluten) sont les plus courantes, et seront évoquées en fonction de l’âge de l’enfant et de son alimentation.

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Pour connaître les liens entre les exercices que j’indique et la mobilité que l’on doit améliorer pour permettre une bonne déglution chez le nourrisson, je propose une formation complète basée sur les 12 grands motifs de consultations pédiatriques :

Coliques, régurgitation bébé, constipation, tensions et pleurs incessants, sommeil, plagiocéphalie, digestion, ronflement, succion, déglutition.

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Bibliographie :

• Fonction diaphragmatique, travail respiratoire. Monographies de la SRLF. Paris, Expansion scientifique française, 1987.

• Exploration de la fonction du diaphragme, Thomas Similowski. EMC – Pneumologie, 2001

• Anatomie clinique, 2e édition, Tome 3 : thorax, abdomen, P. Kamina – Éditions Maloine.

• Physiologie Humaine, Sherwood, 2e édition. De Bœck

• 15-Anatomie – L’abdomen, Bouchet (Alain) et Cuilleret (Jacques)

• Muscles et facias, Marie Faluch-Bilfeld, SIMS 2021, Sauramps medical.

• Atlas d’anatomie humaine, F.H. NetterMédecines- Sciences, Flammarion.