Comprendre la déglutition du nourrisson, scientifiquement !

La déglutition du nourrisson :

C’est l’action d’avaler :

Au sens propre, cela représente :

• la descente d’un aliment (le lait pour le nourrisson) dans l’estomac sans être indisposé (déglutition, absorption, ingestion).
• la récupération de la salive, des sécrétions nasales et le retour des particules inhalées dans les voies aériennes supérieures renvoyées dans le pharynx par la toux
• la régurgitation gastrique.

 

L’appartenance double du pharynx au système digestif et au système respiratoire en fait donc un carrefour très important pour la sauvegarde de l’organisme face à l’attaque possible de microorganismes. Si des troubles de déglutition du nourrisson apparaissent, la salive et les aliments migrent vers les poumons au lieu de l’estomac causant la probabilité d’une infection microbienne pulmonaire.

La déglutition bébé normale comporte trois phases, et met en jeu 25 muscles et six nerfs différents.

La coordination déglutition/ventilation n’est présente que chez 32% des foetus (Grassi 2005), alors que la déglutition est présente chez 84% des foetus (Miller 2003)

C’est de cette bonne coordination que dépendra la bonne déglutition du nourrisson.

Cela se traduit par une activité musculaire volontaire intense qui peut se schématiser chronologiquement de la façon suivante :`

Un temps buccal : Temps volontaire pour la déglutition du nourrisson

Ce temps correspond à la rétropulsion du bolus alimentaire correctement conditionné vers l’oropharynx avant l’initialisation du temps pharyngo-œsophagien.

Cela se traduit par une activité musculaire volontaire intense qui peut se schématiser chronologiquement de la façon suivante :

• Une fermeture de la mandibule sous l’action des muscles temporaux, masséters et ptérygoïdiens médiaux.
• Un rassemblement du bol alimentaire au niveau de la voûte palatine par l’action des muscles génioglosses.
• Une pression caudocraniale (de bas en haut) et antéropostérieure (de l’avant vers l’arrière) de la langue mobile sur le bol alimentaire sous l’action coordonnée des muscles extrinsèques, styloglosses, palatoglosses et pharyngoglosses, et intrinsèques, vertical, longitudinaux et transverse, le tout donnant un aspect de propulsion ondulatoire quasi péristaltique.
• Une fermeture du rhinopharynx par élévation du voile du palais sous l’action des muscles élévateurs du voile innervés par le plexus pharyngien (X et IX).
• Un abaissement de la base de langue par contraction du muscle hyoglosse.

 

1-Phase orale: 1er temps :

2-Phase orale:  2ème temps :

La fin de ce temps buccal est caractérisée par l’arrivée au niveau du pilier antérieur de la loge palatine (muscle palatoglosse) du complexe « langue mobile – bol ».

Le temps réflexe pharyngo-œsophagien entre alors en action.

Il ne peut s’opérer que sur un bol rendu « captif » par un sphincter antérieur assuré par l’orbiculaire de la bouche encore appelé sphincter labial, et postérieur assuré par la contraction des muscles palatoglosses abaissant le voile du palais mou.

Le bol étant parfaitement confiné à la cavité buccale, la respiration n’est donc nullement interrompue durant cette phase volontaire de durée très variable.

le franchissement du plan frontal constitué par les muscles palatoglosses (piliers antérieurs de la loge amygdalienne) constituerait la fin du temps buccal.

Un temps pharyngien : Un temps réflexe.

C’est le temps qui voit le bol franchir, en une seconde, le carrefour aérodigestif, sans fausse route, pour rejoindre la lumière œsophagienne. La bonne coordination, dans le temps des différents événements musculaires, constitue la pierre angulaire de toute cette phase.

L’ascension laryngée a donc été évoquée comme mouvement initial du temps réflexe.

Il débuterait par la médialisation aryténoïdienne, antérieure de quelque 0,341s sur l’élévation hyoïdienne.

La latence entre la rétropulsion linguale et la médialisation aryténoïdienne est donc importante à observer en pratique courante. Une latence trop longue, autrement dit, un réflexe trop retardé, provoque inévitablement une fausse route primaire par non-activation des mécanismes propulseurs et protecteurs.

En effet, le temps pharyngo-œsophagien de la déglutition peut se comprendre comme un ensemble de processus que l’on peut catégoriser en mécanismes propulseurs et protecteurs. Ces processus agissent de manière séquentielle ou simultanée mais toujours de manière coordonnée.

Cette intégration des processus est assurée par les centres bulbaire et suprabulbaire de la déglutition.

1- mécanismes propulseurs :

Deux types de pressions vont être appliqués sur le bol alimentaire :

• La première pression est exercée par la base de langue grâce à la contraction des muscles styloglosses et palatoglosses innervés par le nerf grand hypoglosse. Cette pression est habituellement nommée : le piston lingual.

 

Mécanismes propulseurs :

• la deuxième pression est assurée par le raccourcissement longitudinal et horizontal des muscles constricteurs du pharynx réalisant une véritable vague de péristaltisme craniocaudal. Cette onde péristaltique se propage à la vitesse de 12 à 25cm/s. Son initialisation correspond au déclenchement du piston lingual.

 

Fort logiquement, les muscles constricteurs se contractent de manière séquentielle en débutant par la contraction du muscle constricteur supérieur dès le nasopharynx, suivie de la contraction du muscle constricteur moyen pour terminer par la contraction du muscle constricteur inférieur.

Toutes ces actions sont réalisées sous contrôle nerveux du plexus pharyngien, rassemblant des fibres des nerfs glossopharyngien (IX), vague (X) et accessoire (XI).

Ce péristaltisme s’opère simultanément à l’action d’autres muscles notamment le salpingopharyngien innervé par le plexus pharyngien (IX, X, XI) mais surtout les stylopharyngiens innervés par le nerf glossopharyngien (IX) opérant un raccourcissement craniocaudal de la filière pharyngée.

Contrairement au péristaltisme œsophagien, la gravité ne joue aucun rôle « propulseur » au niveau du carrefour aérodigestif.

2-Mécanismes protecteurs des voies aériennes :

Inhibition des centres respiratoires

La respiration est sous contrôle du système nerveux central. Plus exactement la respiration volontaire est sous contrôle du cortex cérébral et la respiration autonomique sous contrôle des centres respiratoires bulbaires. Ces centres respiratoires guident leurs actions en fonctions d’afférences très diverses.

Les plus connus sont les chémorécepteurs périphériques (corpuscules carotidiens) ou centraux (médullaires) réagissant aux variations de pression partielle en oxygène et les mécanorécepteurs de Hering-Breuer réagissant aux distensions du tissu pulmonaire.

D’autres afférences interviennent bien évidemment dont celles liées à la déglutition du nourrisson.

On pourrait schématiser celles-ci comme suit :

Un certain nombre de connections inhibitrices partent des centres bulbaires de la déglutition vers leurs centres homologues respiratoires au moment même où l’ordre de déglutition est transmis aux muscles effecteurs. La respiration s’interrompt donc à la fin du temps buccal durant un peu plus d’une seconde. Cette apnée est immédiatement suivie d’une expiration dont le rôle semble être protecteur également.

1. L’ occlusion glottique :

On l’a vu, l’occlusion glottique semble bien être la première action musculaire de la phase réflexe pharyngoœsophagienne. Son initialisation représente l’action première sur laquelle toutes les autres actions musculaires se coordonnent dans le temps.

Cette occlusion est réalisée par les muscles adducteurs des cordes vocales, crico-aryténoïdiens latéraux, thyroaryténoïdiens et interaryténoïdiens sous contrôle nerveux du nerf récurrent (branche du nerf vague X), et par les muscles tenseurs des cordes vocales, cricothyroïdiens sous contrôle nerveux du nerf laryngé supérieur (branche du nerf vague X).

2. L’ascension laryngée :

Combinée à la rétropulsion linguale terminant le temps buccal, elle représente un des mécanismes protecteurs les plus efficaces.

Cette ascension laryngée est conditionnée par la contraction d’un groupe musculaire que l’on peut qualifier de sus-hyoïdien (les ventres antérieurs des muscles digastriques, les muscles mylo-hyoïdiens innervés par le nerf trijumeaux, les muscles génio-hyoïdiens innervés par le nerf grand hypoglosse, les muscles stylo-hyoïdiens innervés par les nerfs faciaux et glossopharyngiens), et d’un groupe musculaire que l’on peut qualifier de sous-hyoïdien (les muscles thyro-hyoïdiens innervés par les nerfs grands-hypoglosses et les muscles pharyngostaphylins innervés par les nerfs vagues). L’action de ces muscles sera rendue possible par la fermeture mandibulaire assurée par l’action des muscles élévateurs de la mandibule. L’ascension laryngée est, en effet, quasi irréalisable bouche ouverte.

L’action de toute cette musculature est grandement influencée par la posture cervicocéphalique du nourrisson.

3. La bascule de l’épiglotte sur les cartilages aryténoïdes :

L’épiglotte, sorte de « pétale de rose » cartilagineux, se voit cisaillée entre d’une part la rétropulsion basilinguale et d’autre part le mouvement cranio-antérieur du « boîtier cartilagineux » laryngé. C’est un mouvement de cisaillement. L’action des muscles ary-épiglottiques innervés par le nerf récurrent ainsi que la pression du bol alimentaire ont pour effet de faire basculer l’épiglotte sur le vestibule laryngé et plus particulièrement la face craniale des cartilages aryténoïdes.

Si le rôle de l’épiglotte semble peu important, il n’en va pas de même des cartilages aryténoïdes. Leur présence anatomique, bien plus encore que la fonctionnalité de leur articulation crico-aryténoïdienne, s’avère déterminante à la protection des voies aériennes durant la déglutition du nourrisson.

Le relief aryténoïdien constitue une barrière anatomique importante aux fausses déglutitions tant primaires que secondaires. En cas de résection d’un cartilage aryténoïdien, le sinus piriforme hétérolatéral sera bien souvent privilégié.

L’intégrité du cartilage aryténoïdien est également une condition sine qua non de la compétence glottique.

4. L’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage :

Le sphincter supérieur de l’œsophage est en fait constitué de plusieurs contingents de fibres musculaires appartenant à différents muscles : les faisceaux cricopharyngiens du muscle constricteur inférieur du pharynx, le muscle crico-haryngien et les premières fibres longitudinales de l’œsophage cervical.

Deux phénomènes distincts interviennent dans le mécanisme d’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage, d’une part sa relaxation, conditionnée par l’innervation du nerf vague, et d’autre part sa distension passive, conditionnée par l’élévation laryngée et la pression du bol.

Le sphincter supérieur de l’œsophage est une zone de haute pression, longue de 2,5 à 4,5cm centrée sur le muscle cricopharyngien. Le tonus musculaire sous contrôle du nerf vague permet d’y maintenir une pression endoluminale moyenne de 35mmHg. C’est ce tonus qui permet d’éviter l’intromission d’air dans l’œsophage en dehors des repas.

Ce tonus est naturellement réduit dès le début du péristaltisme pharyngé et précède l’ouverture proprement dite du sphincter par distension. Cette distension est exercée par traction antérieure du chaton cricoïdien lors de l’élévation laryngée. Le sphincter s’ouvre 150ms après l’élévation du larynx et reste ouvert environ pendant 500ms.

Un temps oesophagien :

Au moment de la déglutition du nourrisson, à la fin de la contraction du pharynx, le sphincter pharyngo-œsophagien se relâche durant une demi-seconde.

Ensuite, une onde péristaltique parcourt l’œsophage de haut en bas à la vitesse de 2 à 4cm/s. Moins de 2s après la relaxation du sphincter supérieur, le sphincter gastroœsophagien se relâche. Cette relaxation dure 5 à 10s. Elle se termine par une contraction qui prolonge l’onde péristaltique et se maintient pendant une dizaine de secondes.

Ensuite, le tonus de base se rétablit.

L’onde péristaltique induite par la déglutition est appelée onde péristaltique primaire.

Sous le nom de péristaltisme secondaire, on désigne l’onde de propulsion déclenchée par la distension de la paroi œsophagienne. Le bol alimentaire arrive dans l’estomac.

Le contrôle nerveux de la déglutition :

Le contrôle nerveux de la déglutition peut conceptuellement se subdiviser en trois éléments distincts :

• le processeur central médullaire (PCM).
• les afférences sensorielles périphériques et corticales.
• les efférences motrices.

1. Le processeur central médullaire :

Véritable centre organisateur des différents mouvements musculaires nécessaires à l’accomplissement d’une déglutition du nourrisson, il déclenche, module et séquence cette dernière.

Il se situe au niveau médullaire et se compose de deux groupes dorsaux situés au niveau des noyaux solitaires et de deux groupes ventraux situés en avant des noyaux ambigus. Il existe des connexions nerveuses étroites d’une part entre les groupes dorsaux et ventraux et, d’autre part, de part et d’autre de la ligne médiane. L’ensemble de ce dispositif constitue le PCM, siège des afférences à la fois périphériques et corticales.

Des études expérimentales récentes soulignent le rôle de déclencheur et de modulateur des groupes dorsaux (noyaux solitaires), les groupes ventraux (noyaux ambigus) intervenant dans un second temps, sous l’impulsion des groupes dorsaux, en tant que déclencheur « prémotoneuronal » des différents noyaux centraux des nerfs crâniens tout proches (V, VII, IX, X, XII).

Une inhibition rostrocaudale, entre les groupes dorsaux et ventraux, expliquant la « pseudo-péristaltique » de l’oropharynx à l’œsophage, a par ailleurs été évoquée par certains auteurs.

Afférentations

Afférentations sensitives périphériques

Les afférences sensitives, générées au niveau de récepteurs muqueux oropharyngés et de mécanorécepteurs palatopharyngés, sont transmises via le V, IX et le X au PCM, ainsi qu’au cortex. Le volume ainsi que la texture du bolus ingéré entraînent une modification du « pattern déglutatoire » par les groupes dorsaux du PCM, soit directement, soit indirectement, sous l’action d’afférentations corticales.

2. Les afférentations corticales :

Il est possible de déglutir en l’absence d’action corticale. Des déglutitions ont en effet été objectivées chez le fœtus anencéphale. Il s’agit alors d’un arc réflexe simple sensitivomoteur rendu possible par la présence du PCM.

On a longtemps évoqué deux types bien distincts de contrôle nerveux de la déglutition du nourrisson :

– l’un, involontaire, arc réflexe pur, sans afférentations corticales ;

– l’autre, volontaire, sous commande corticale.

Bon nombre de zones corticales sont actives lors de la déglutition dite involontaire. De plus, que ce soit pour la déglutition volontaire ou involontaire, les territoires centraux concernés sont multiples et bilatéraux.

Parmi les territoires impliqués, citons : le gyrus précentral latéral, le cortex pariétal somatosensoriel, le cortex temporal, le cortex cingulaire, l’opercule insulaire et frontal ainsi que le thalamus. En l’état actuel des connaissances, l’hémisphère droit semble être prépondérant.

L’ensemble de ces territoires transmet des afférentations modulatrices (excitatrices et inhibitrices) aux groupes dorsaux des PCM. Ils sont notamment responsables de la commande volontaire de déglutition, le déclenchement de la cascade d’événements musculaires dépendant quant à lui du PCM.

3. Les efférentations :

L’impulsion de la commande motrice émane des groupes ventraux (noyau ambigu) du PCM vers les différents noyaux motoneuronaux tout proches. Cette action des noyaux ventraux est subordonnée aux influx des noyaux dorsaux sous l’influence des périphériques et supramédullaires.

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Il faut comprendre que la déglutition du nourrisson se fait dans des conditions particulières:

1- Les mécanismes de la déglutition du nourrisson sont conditionnés par un bon contrôle nerveux

(comme vous venez de le lire dans le chapitre précédent). Nous ne pouvons pas agir directement sur le PCM, mais nous  pouvons agir indirectement dessus en libérant les compressions des nerfs crâniens, ayant un rôle clé dans la déglutition: V, VII, IX, X, XI et XII.

Le rôle des nerfs crâniens :

A-Le contrôle protubéranciel automatique :

• Respiration, salivation, vomissement : nerfs IX et X.

 

B-La phase orale volontaire (durée variable) :

• Préparation du bol alimentaire et mastication : nerf V
• Salivation : nerfs VII et IX .
• Propulsion du bolus : nerf XII
• Fermeture de la mâchoire par la mandibule : nerfs XII et V.

 

C-La phase pharyngienne automatique (durée 0,5 à 0,7 seconde) :

• Contraction du pharynx : nerf IX
• Anti reflux nasal (contraction voile du palais) : nerf X
• Mécanisme anti fausse route (fermeture filière trachéale) : nerf XI

 

D-La phase œsophagienne (durée 0,8 à 3 secondes) :

• Passage sphincter supérieur de l’œsophage (relâchement par inhibition) : nerf X

 

Le relâchement autour de leur point de passage est donc essentiel: Exercice n°1

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2- La position des cervicales doit permettre une déglutition facilitée.

La posture de la tête modifie les défauts de transport du bol alimentaire et permet d’assurer la vidange du pharynx et du larynx.

La position de la tête a toute son importance car elle a pour but de :

• faire varier le volume pharyngo – laryngé
• modifier les effets de la gravité sur le bol alimentaire.
• éviter la formation de stases.

 

Le trajet du bol peut ainsi être adapté au mécanisme du trouble, la position de la tête assurant soit une meilleure protection laryngée, soit une propulsion adéquate.

A- La flexion antérieure de la tête entraîne :

• La diminution de surface d’entrée du larynx.
• La projection vers le mur pharyngé de la base de langue et de l’épiglotte provoquant un élargissement de l’espace valléculaire.
• Un renforcement de la protection des voies aériennes.
• Une meilleure orientation vers les sinus piriformes (invaginations latérales de l’hypopharynx en forme de gouttière situées de part et d’autre du larynx).

 

Exercice : Projeter le menton vers le sternum, lors de la mobilisation de votre enfant, en ramenant l’enfant sur lui-même.

B- La rotation de la tête entraîne :

• La fermeture par écrasement du sinus piriforme du côté de la rotation
• Le passage du bol dans le sinus piriforme opposé.
• L’augmentation de la fermeture glottique car l’hémilarynx opposé est alors poussé du côté de la rotation.

 

C- La rotation de la tête associée à flexion antérieure accentue :

• L’augmentation de la fermeture laryngée.
• La diminution de la lumière laryngée tout en favorisant le passage du bol dans le pharynx controlatéral à la rotation.

 

Exercice : amener le menton la plus près de la clavicule côté atteint.

D- L’extension de la tête Cette position entraîne :

• Le drainage du bol vers l’arrière de la cavité buccale.
• L’amélioration de la vitesse de transit oral.
• L’augmentation des risques de fausses routes (l’espace ainsi créé entre le larynx et le pharynx est augmenté et l’ascension du larynx est difficile).

 

La mobilité des cervicales conditionne la bonne mobilité des muscles du cou, et facilite le passage du bol alimentaire dans le pharynx. Celles-ci doivent être totalement mobiles pour obtenir une déglutition pleinement fonctionnelle : Exercice n°2.

3- le relâchement et donc le bon fonctionnement des muscles sous-hyoidiens permettent d’abaisser l’os hyoïde pour faciliter le passage du lait dans le pharynx, en élevant le larynx.

Leur relâchement est donc primordial, afin que leur contraction permette le bon abaissement de l’os hyoïde : Exercice n°3.

Les muscles sous-hyoïdiens :

4- Le relâchement et donc le bon fonctionnement des muscles supra-hyoidiens, c’est à dire des muscles situés entre l’os hyoïde (en bas) et la mandibule (en haut) est essentiel dans la déglutition du nourrisson, en élevant l’os hyoide, modifiant la position du larynx : Exercice n°4.

Les muscles supra-hyoïdiens :

5- L’os hyoïde doit avoir une tension équilibrée entre :

• les muscles qui sont au dessus de lui (et qui s’accroche sur lui) : sus-hyoïdiens et
• les muscles qui sont en dessous de lui (et qui s’accroche sur lui): sous-hyoïdiens :

 

Exercice n°5.

Les insertions musculaires importantes :

La déglutition du nourrisson correspond à l’acte par lequel le contenu buccal (salive et bol alimentaire) est propulsé de la bouche jusqu’à l’estomac, tout en passant par l’œsophage. L’être humain est amené à déglutir sa salive entre 1200 et 2200 fois par jour, soit environ 1 fois par minute entre les repas et 9 fois par minute durant les repas. On note une diminution de la fréquence de déglutition pendant le sommeil, passant alors à seulement 20 fois en 6 heures de sommeil, ceci du fait de la diminution des sécrétions salivaires.

Chez l’adulte, le nombre moyen de déglutitions par 24 heures s’échelonne entre 2000 et 3000 contractions mais la fréquence est variable.

. Au cours du repas, la fréquence de déglutition s’élève à 300 par heure . En dehors du repas, la fréquence de déglutition du nourrisson descend à 10 par heure . Lors du sommeil, la fréquence de déglutition est plus basse, de 2 à 6 par heure témoignant de

la diminution des sécrétions salivaires (plus de la moitié de ces déglutitions au cours du sommeil surviennent lors des changements de position du corps pendant les transitions entre les différents stades de sommeil).

La durée du mouvement de déglutition peut atteindre cinq secondes (une seconde environ pour les phases orales et laryngée ; trois secondes pour la phase œsophagienne).

Conséquences :

Lors de fausse route fréquente, bébé va commencer à moins vouloir manger, et sa voix sera parfois modifiée, comme mouillée, avec la présence parfois d’un graillonnent dans la gorge.

En mangeant, il va se mettre à pleurer ou à grimacer, à s’affoler.

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Pour connaître les liens entre les exercices que j’indique et la mobilité que l’on doit améliorer pour permettre une bonne déglutition du nourrisson :

https://baby-sante-formations.fr/professionnel-de-sante/

Il s’agit d’une formation que je fais sur les 12 principales problématiques de la petite enfance

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